[ 梅山製茶有限公司 ]
信用卡訂購單：
◎收件人資料：
訂購日期 ：
年
月
日
姓 名：
性 別：
男
女
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地 址：
◎信用卡簽帳單：
信用卡別：
VISA
MASTER
JCB
聯合信用卡
發卡銀行：
信用卡號：
信用卡背面末3碼：
有效期限：西元
年
月
消費金額：$
持卡人簽名（須與信用卡上簽名同）：
生 日：
年
月
身分證字號：
商店代號：
822-430-3000-2341
授權碼：
（消費者勿填）
◎持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購物品，均應按上列知全部金額，付款予發
卡
銀行！
◎收件者資料：
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收件者傳真：
E - mail
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商品訂購資料清單
商品名稱
數量
金額
■購物金額未滿 1000 元，請另加掛號費 80 元。
總計： 萬 仟 佰 拾 元 整
◎填妥訂購單資料再列印本頁並記得簽名，再傳真至
049-2654275
，如有疑問可來電詢問
◎持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購物品，應按所示之全部金額付款於發卡銀行。
◎若不使用信用卡付款，本表單請勿填寫。
◎傳真前，請再確認上列所有資料。
◎請來電
049-2659991
核對資料，確認以便出貨。
◎本公司保留發貨與否之權利。
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